颈动脉内膜剥脱术04(钱海)

第四节  双侧颈动脉狭窄

如同医学上所有的问题一样,对于双侧颈动脉狭窄的患者,究竟应该采用哪种方式,先做哪一侧,我们首先讨论的是一般原则。但是在临床应用上,由于病情不尽一致,一定要充分考虑到患者个体情况,即遵循个体化原则,而不应完全生搬硬套。

总的来讲,双侧颈动脉狭窄常见的有如下几种情况:

1)双侧轻度狭窄,保守治疗即可。

2)一侧轻度-中度狭窄,一侧重度狭窄,先处理狭窄程度重的一侧,对侧根据情况保守治疗或者二期手术。

3)双侧中度-重度狭窄,程度接近。根据患者症状、体征、MR显示的缺血侧别、CTP及PET-CT综合判断,哪侧更加严重,先处理哪侧。对侧二期手术处理。

4)一侧重度狭窄,一侧闭塞。处理狭窄侧,闭塞侧不作处理。

以上4种情况中,以第3种情况最为复杂。有时候双侧重度狭窄,但是症状体征与狭窄轻重、MR、CTP或PET-CT结果不吻合。这几个因素之间可能有些一致,有些矛盾,这就需要结合患者的实际情况加以甄别,个体化处理。请看下面这个病例。

病例4:患者,男性,71岁。主因“头晕伴左侧肢体无力2年,加重伴右侧肢体无力10天”就诊。查体未见明显神经系统阳性体征,四肢肌力、肌张力正常。当地医院超声诊断为双侧颈动脉狭窄,右侧狭窄50-70%,左侧狭窄70-99%。在我院复查CTA、MR、DSA情况如下。

CTA可见双侧颈动脉狭窄,左侧为著,伴有钙化。此钙化上文已有讨论,不再重复。
T2 Flair,结合DWI像,可见右侧基底节区急性/亚急性梗塞。
DSA可见:右侧CCA造影,ICA起始部中度狭窄。
右侧ICA造影,右侧ICA颅内段及ACA/MCA主干显影良好。左侧ACA在A2段以后显影良好。
左侧CCA造影可见左侧ICA起始部重度狭窄,狭窄长度相对较长,上端达到C2椎体中部。由此可以大致判断出来,手术显露需要一定时间和技巧,以增加狭窄部位远端的显露。
左侧ICA造影可见左侧MCA主干显影良好。左侧ACA未显影。
此病例双侧狭窄,然而狭窄程度较轻的右侧反而有颅内右侧基底节区的梗塞灶。相反,狭窄程度较重的左侧反而没有出现颅内MR缺血表现。双侧颅内MCA/ACA未见严重狭窄。对此病例,由于患者一般情况良好,尽管症状以右侧脑血管缺血为主,但查体没有体征,我们还是先进行了左侧CEA。建议患者3个月后再来做右侧CEA。

术中显露出颈动脉分叉部。可见斑块位于ICA起始部上端,向上延伸至舌下神经干水平。舌下神经降支被牵向外侧。此病例的ICA阻断钳放置起来有一定难度。需要继续显露ICA远端,至少游离出距离斑块上缘1cm的ICA远端,才能够放置阻断钳。另外,对于此种情况的ICA阻断,应选用角度相对较大的阻断钳,如120度或150度阻断钳,而不是90度阻断钳。基本上对于CEA手术,建议选用3把150度阻断钳,或者2把150度阻断钳,一把135度阻断钳即可。90度阻断钳不太实用,不是必备器械。

切除斑块并用7-0血管缝合线缝合完血管壁后的照片。此时迷走神经干得以显露。舌下神经干位于视野右上方,保护良好,未加以显露。

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