乙状窦后入路–The Neurosurgical Atlas系列

乙状窦后入路–The Neurosurgical Atlas系列

前庭神经鞘瘤(VSs),也称为听神经瘤,占颅内肿瘤的8%至10%。 更具体地说,它们占桥小脑角(CPA)区肿瘤的80%以上,是CPA区最常见的肿瘤。 绝大多数VSs起源于前庭神经的一支,上支最常见。

VSs是缓慢生长于中枢和外周髓鞘之间移行区的良性肿瘤,起源点通常在内耳道(IAC)的内侧面,距桥脑软膜表面约8至12mm 。 随着肿瘤的生长,逐渐出现颅神经(CN)VIII功能障碍,随后是CN VII的功能障碍。当肿瘤体积巨大时,可引起脑干和小脑功能障碍。

VSs的两种基因类型已有描述:1.散发型VSs;2.与 II型神经纤维瘤病(NF2)相关型。 散发型VSs是单侧的,占所有VSs的约95%,而双侧VSs是NF2的病理特点。  

NF2是编码Merlin的NF2基因突变的结果,Merlin是在染色体22上发现的肿瘤抑制因子。在散发型的VSs以及其它肿瘤,如脑膜瘤中也发现了NF2基因的突变。以特定的NF2基因突变来区分散发型和与NF2相关型VSs的尝试没有成功,特定突变与散发型VSs侵袭性或NF2疾病的严重性也无关联。除了分化程度较高的非典型细胞的散发型VSs的囊性亚型,无法在组织学上区分不同形式的VSs。 这种亚型可能有较严重的临床表现和较差的预后,因为其较易与周围的神经血管粘连。

VSs根据其大小分类,因肿瘤大小是最重要的预后因素; 2 cm是一个重要临界值,大于2cm的肿瘤预后较差。

临床表现

VSs患者最常见的症状是逐渐加重的听力丧失,听力丧失偶尔可是急性的。 其它常见的症状包括耳鸣和眩晕。 较不常见的症状包括头痛、面部麻木、共济失调和恶心/呕吐等,通常意味着大型的肿瘤。

查体结果包括单侧感音神经聋。 较大和巨大的肿瘤常导致平衡障碍,角膜反射异常,面部感觉减退,眼球震颤和面瘫。眼外肌功能紊乱和视乳头水肿不常见,这些症状常预示着脑积水的存在。

评估

耳鼻喉听觉测试用于评估残存的听力,决定手术入路的选择。根据Gardner-Robertson量表标准分类,行纯音测听和言语识别率测试。

听性脑干反应检查可以诊断VSs,但它不如核磁(MRI)敏感,因此在这些肿瘤的诊疗中作用甚微。 后组颅神经功能障碍见于向下延伸的较大的和巨大的肿瘤患者。

影像诊断包括头颅CT平扫,可评估在建立手术路径时可能需要切除的骨解剖结构;明确颞骨的气化程度,为术中修复做适当的准备可使术后发生脑脊液(CSF)漏的风险降至最低。 静脉解剖结构的位置,尤其是高位颈静脉球或向后移位的乙状窦的位置可能影响到手术路径的选择和骨质的切除程度。 用MRI来确定肿瘤解剖结构及其与所毗邻的神经血管结构的大致关系。需重视肿瘤与基底动脉和小脑后下动脉的关系; 如果术中使用超声吸引器进行肿瘤减压,应仔细保护这些血管。尽管较大和巨大肿瘤通过颈静脉孔延伸,但是它们仍可以经显微手术切除,而无后组颅神经严重损伤的风险。  

显微切除肿瘤囊壁时出现脑干水肿,意味着脑干软膜损伤的风险较高。如果明确存在显著的脑干水肿,可以考虑分期手术,因为在两次手术间期可通过第一次手术的术腔来缓解肿瘤压迫。次全切除是避免脑干损伤的另一选择。

VSs偶尔难以在MRI上与CPA区脑膜瘤鉴别。两者通常都是均匀增强,但脑膜瘤中心通常远离 IAC,且广泛附着硬脑膜(尾征)至岩嵴或小脑幕后面。脑膜瘤很少起源于 IAC,虽然它们可以复发时扩散到 IAC中,但 IAC通常并不扩大。肿瘤和颞锥之间的角度很宽。

围绕增宽的 IAC的中心,VSs与岩锥形成锐角,可能为囊性,且局部被CSF间隙包围。 T2序列可明确软膜侵蚀程度(脑干水肿)或脉管系统的包裹情况。

大多数患者不需要对肿瘤切除术后的脑积水进行治疗; 但少数患者需要术后行脑室-腹腔分流术治疗。

如上所述,逐渐生长肿瘤的大小是出现术后脑积水的危险因素。 如果术前存在梗阻性脑积水的症状,笔者在开颅手术时放置一个脑室外引流(EVD),如果必要,术后可予以拔除或行分流手术。   

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图1、显示各种大小的VSs。 注意小,中,大VSs。

手术和其他治疗的适应症

VSs的治疗方案包括动态影像观察,显微手术切除,立体定向放射治疗(SRS)和显微手术切除与SRS的联合治疗。对于高龄,较小的无症状肿瘤或微小的有症状的肿瘤患者和手术风险较高的患者,可以定期复查MRI观察。

大多数VSs将持续生长,但它们的自然史不可预测,一些肿瘤可以很长时间保持大小不变,极少数甚至随时间延长逐渐缩小。治疗的适应症是逐渐增大的肿瘤。如果肿瘤很小(<3cm),SRS不失为一个合适的选择,因其已经表现出良好的肿瘤控制率和较低的治疗相关并发症的发生率。

推荐肿瘤复发或肿瘤残余的患者行放疗而不是再手术。与传统开放手术相比,放疗后的面神经功能和听力的损伤更小。最近有人提倡把放疗作为较大肿瘤的主要治疗方案,但目前尚无这种特定人群放疗结果的可靠数据。

对可继发占位效应引起症状或神经功能障碍的肿瘤行手术切除,达到彻底的次全切除以保护面部功能。次全切除后,对于还在生长的残余肿瘤,辅以立体定向放射治疗(SRS),是治疗颅底肿瘤的新兴模式。

总之,如果占位效应不是放疗的禁忌症,笔者对中小型肿瘤(<3cm)行放疗的门槛很低。对于非常年轻的中等大小体积的肿瘤患者来说,显微外科手术的长期疗效更好。较大和巨大的肿瘤应该手术切除。 NF2相关型的患者的治疗是一个巨大的挑战,因其目标是长期的保留一些听力;他们的治疗必须个体化。

术前注意事项

术中常规使用面神经肌电图(EMG)和脑干听觉诱发电位(BAER)监测对分别识别和监测面神经和耳蜗神经/脑干的完整性很重要的。巨大肿瘤的面神经会明显的萎缩和变细,术前表现为面部力弱,这通常使在肿瘤包膜上展开的神经精确定位复杂化。

巨大肿瘤的分期手术方案应深思熟虑,详细计划。主刀医生和手术团队在手术后期(较关键的)中的疲劳是手术疗效不佳的一个重要因素。

接近 IAC的高位颈静脉球应当在术前影像中提前明确,并且主刀医生应当在钻到 IAC时辨识出该解剖结构。

术中解剖

后颅窝的神经解剖,特别是在耳门附近的解剖,与VSs的显微外科手术紧密相关。

 

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图2、通过右侧乙状窦后入路显示CPA区的颅神经。 前庭蜗神经伴随小脑前下动脉(AICA)的迷路分支进入IAC。 IAC的后壁在最后三幅图中已经去除,以显示由前庭神经上支和面神经构成的CN VII / VIII复合体的上部与由前庭神经下支和耳蜗神经构成的下部之间的剖面。 面神经位于前庭神经上支的前面,而耳蜗神经位于前庭神经下支的前面。 前庭神经上支位于后上,面神经位于前上,前庭神经下支位于后下,耳蜗神经位于前下(图片由AL Rhoton,Jr提供)。

 

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图3、IAC的后壁已被切除以显示其内的神经解剖结构。 横嵴将其上的前庭神经上支和面神经与其下方的前庭神经下支和耳蜗神经分开。放大前庭神经上下支和耳蜗神经之间的解剖平面以暴露各颅神经的神经束(图片由AL Rhoton,Jr提供)。

VSs手术的最佳手术入路是什么?

目前已经可经迷路(TL),中颅窝(MCF)和乙状窦后(RS)入路切除VSs,具体入路的选择基于肿块的大小/位置,患者的听力状况以及主刀医生的偏好。影像入路选择的其他因素包括患者的年龄和整体健康状况,前庭和桥小脑脚(CPA)区的解剖,以及脑干和内听道(IAC)的受累情况。 经RS入路受到神经外科医生的青睐,通过CPA区的全景视角可切除较大肿瘤,同时可保存听力。

VSs按如下肿瘤大小/位置分类:管内(IC),<1.5cm(小),1.5-3.0cm(中)和> 3.0cm(大)。对于肿瘤<1.5cm的需保存听力的患者,经MCF入路优于经RS入路。一些神经外科医生认为在切除管内肿瘤时,经乙状窦后入路比经中颅窝入路有更少的神经功能损伤。对于1.5至3.0cm的肿瘤,经乙状窦后入路与经中颅窝或迷路入路相比可能有更少的功能障碍。

经乙状窦后(RS)入路术后头痛往往较经迷路(TL)入路更多见。经RS入路开颅术后发生CSF漏的风险大于经中颅窝(MCF)和TL入路。一些研究者报道,死亡率,主要的非颅神经性神经系统并发症,肿瘤残留,肿瘤复发和其它CNs的功能障碍的发生率,这几种入路没有显著性差异。没有 I 类证据强烈支持某种入路优于其它入路。

总之,经MCF入路似乎对较小的肿瘤中要保存听力的患者是最安全的。经RS入路可能是绝大多数各种大小肿瘤最通用的路径,但该入路出现术后疼痛和CSF漏的风险较高。最后,经TL入路可能导致听力完全丧失,但对于术前听力较差的较大肿瘤患者更有利。

静脉解剖结构也在选择手术入路中起一定作用。 高位或前位乙状窦时,选经RS入路优于经TL入路。 小脑比较“饱满”和肿瘤较大的较年轻患者选择经TL切开术更好,因为这种入路对小脑的刺激和牵拉最小。

经RS入路的反对者报道说小脑牵拉有可能导致出现术后共济失调的风险,且该入路术后头痛发生率较高。 该方法对内听道( IAC)底的视野暴露有限,这可能迫使术者盲切整个肿瘤。

然而,无论患者的术前听力状况如何,经RS入路通用于任何大小的肿瘤。

在当前这个时代,在追求零死亡率和最小并发症发生率的同时,应尽量保存听力;  然而,对于较大和巨大的肿瘤,听力保存是偶然而不是必须。

经乙状窦后入路切除听神经瘤

对于中等大小的肿瘤,笔者留置腰大池引流管以便在打开硬脑膜时松弛小脑。对于导致明显梗阻性脑积水的非常大的肿瘤,放置脑室外引流。这种CSF的早期释放避免了因VSs的占位效应而导致的小脑扁桃体下疝发生。

患者可采用坐位/半坐位或水平位(仰卧位,斜位,公园长椅位)。坐位有静脉空气栓塞的风险;需使用心前区多普勒和呼气末CO2监测。

一些术者报道了坐位有较少的出血,较短的手术时间和较低的颅神经功能障碍的风险。该体位可通过血液和CSF的重力引流作用形成较清晰的术野。在颅神经周围尽量少的使用吸引器和双极电凝。此外,无创双手显微解剖可以通过两把显微镊子来完成,以断开肿瘤与神经和软膜外鞘之间的精细蛛网膜带。

双手显微解剖有很大的优势,而不使用可能损伤面神经的双极电凝术。然而,坐位需要主刀医生手臂的处于不符合人体工程学的姿势,这易导致早期疲劳。大多数麻醉师对坐位手术不适应,因此其在美国使用有限。

因长时间的手术操作可能导致颈部僵硬,笔者避免使用仰卧位。笔者喜欢公园长椅位。对于患者体位,暴露和打开硬膜技术的细微差别,请参阅改良乙状窦后入路开颅术章节。

  

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图4、用于中等至较大体积的听神经瘤的曲线切口比用于微血管减压术的标准乙状窦后入路开颅术的切口基底部更宽。 矢状缝平行于地板表面。 肩膀向前下倾斜。

 

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图5、与三叉神经痛(TN)和面肌痉挛(HS)相比,注意听神经瘤(AN)充分的乙状窦后入路开颅。 巨大肿瘤需要充分暴露以便处理可能出现的小脑肿胀。

较大的乙状窦后开颅术/切除术骨窗沿着横窦和乙状窦的边缘延伸。 如果术中遇到小脑肿胀,较小的开颅手术/切除术骨窗可能无法充分的减压。 较大肿瘤的骨窗延伸到后颅底水平,但不涉及枕骨大孔顶部去除。

 

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图6、沿横窦和乙状窦切开硬脑膜。 这种打开硬膜的方式在小脑留下大部分的硬膜,覆以棉片,并保护硬膜免受显微镜强光照射所引起的干燥/收缩。硬脑膜静脉窦的解剖分离可通过缝合悬吊牵拉硬膜来完成,并在小脑周围扩大手术操作空间。

硬膜内操作

识别岩骨-小脑幕连接处,以指导术者硬膜内手术路径。 粗心的小脑上解剖可导致桥静脉撕裂和严重的静脉出血。

 

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图7、通过打开位于后组颅神经上方和肿瘤尾侧的蛛网膜(插图),释放更多的CSF。通过药物(甘露醇,利尿剂)和手术(CSF排出)方式谨慎地控制小脑肿胀对于避免由于过度牵拉而加重小脑肿胀很重要。如果可能,在早期需保护岩上静脉直到实质肿瘤切除完成。这可使小脑静脉淤血的风险降至最小。

可切除小脑侧面小部分以使肿瘤充分暴露,而不用激进的牵拉小脑(该操作仅对于小脑比较“饱满”的年轻患者有必要,否则,脑池开放和CSF引流就足够了)。接下来,松解肿瘤囊体后面之上的蛛网膜带。刺激肿瘤囊体的后/下表面以排除面神经的后/下位变异。

 

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图8、单极刺激探针探查肿瘤被膜的后、下表面,除外CN VII的存在,以便充分切开被膜,实现积极的囊内切除。刺激阈值笔者设置为从0.1mA开始,如果在某一区域有反应,刺激值降低到0.07mA以获得更精准的定位。

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图9、使用超声吸引器最大程度安全地进行瘤内切除,而不离断肿瘤的前极,上极和下极/肿瘤囊体,是关键步骤,为后续手术提供极大方便。 这种技术强化了肿瘤囊体解剖和移动,同时减少神经组织牵拉。

于内耳门上方通过电凝硬膜的分支血管,进行肿瘤血管断流,其下方进行显微解剖。如果肿瘤确实向下浸润,移动去核囊体远离后组颅神经,由颈静脉孔取出。将减压后的肿瘤从神经上分离开,而不是相反。

  

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图10、从静脉孔和后组颅神经移除肿瘤应是无损伤的,因为后组颅神经与肿瘤包膜并无明显粘连。在处理包膜下极,刺激包膜之前应明确无面神经的存在。注意,面神经弯曲走行,进入内听道之前正好到达肿瘤下极。包裹神经的蛛网膜层被显微镊子当作“着力处”来分离神经,避免直接处理神经。

一旦肿瘤下极被切除和牵开,可沿肿瘤上极和头部进一步解剖,瘤内切除,牵拉肿瘤囊体远离小脑幕和CN V.。面神经可能覆盖肿瘤上极,毗邻CN V. 解剖肿瘤囊体此区域之前,应当用刺激探针仔细探查。

刺激三叉神经的运动纤维引起的颞肌收缩不应误认为是面神经所在。巨大肿瘤患者面神经功能减弱/萎缩的检测可能很困难,尤其是术前面部感觉虚弱的患者。为除外某一区域面神经的存在,可用稍高刺激参数反复检测。

严格解剖肿瘤囊体,远离三叉神经根入口区,并将其由内侧向外侧推挤。滑车神经和小脑上动脉通常被包裹在厚的蛛网膜带内,且容易移动。

  

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图11、展示了解剖肿瘤远离CN V的图片。尽可能的保护岩上静脉。后组颅神经上覆盖一小棉片。下图为术中图片展示了CN V根入口区。

接下来,将彻底取出的肿瘤囊体由外侧向内耳门推挤,远离小脑中脚和脑干。仔细的止血有利于术中沿着蛛网膜表面显微分离和脑干软膜面的保护,这对于切除这类挑战性的肿瘤至关重要。

用取瘤镊朝外轻轻牵拉肿瘤囊体,因为蛛网膜外的解剖是使用显微镊子从肿瘤上分离蛛网膜。助手定期冲洗术腔以使术野清晰。

避免将吸引器直接放置在脑干和脑神经上,否则,可导致脑干表面的静脉过渡充盈,易于撕裂,导致大量出血和解剖平面视野不清。用棉球轻轻按压/压塞出血点,然后电凝静脉远离脑干的较近端,是个很好的止血策略。

再者,使用超声吸气器逐步瘤内切除,然后解剖肿瘤,是一种避免由于对周围结构的过度牵拉而造成的无意损伤的有效和安全的操作。

进一步解剖肿瘤的下极应保护小脑后下动脉及其分支。锐性显微解剖普通血管,而小的肿瘤滋养血管需谨慎电凝和离断。避免穿支血管的钝性分离和撕裂。

从脑干解剖肿瘤下极时可碰到CN VIII 神经。刺激探查时避免紧邻CN VIII 的CN VII 的无意损伤。如果术前听力几乎丧失,对于较大和巨大肿瘤患者来说,保存CN VIII几乎不可能,也没有必要。在较大肿瘤中,CN VIII 神经需单独锐性离断。防止该神经的无意牵拉。

如果术前有小脑中脚和脑干水肿,在解剖较大和巨大肿瘤时,可能存在软膜侵蚀。如果确实存在软膜侵蚀,在无吸引器损伤脑干风险的情况下,可以用一小块棉片分离(剥离/拭开)肿瘤囊体和脑干。绝大多数水肿常常位于小脑中脚。

  

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图12、用棉片“推挤”小脑中脚远离解剖的肿瘤囊体,此处的软膜平面没有保留(顶部草图)。如果某一点不能明确为软膜平面,则转移到另一个更易识别的点(肿瘤的极点)来解剖。如果蛛网膜平面是完整的(下图),用显微镊子分离软膜远离肿瘤。尽可能保护小的软膜血管,尽量减少电凝。用凝血酶浸泡过的Gelfoam脱脂棉轻轻压塞和冲洗液冲洗来控制软膜出血。

当肿瘤沿着其上极和中段从脑干移开时,刺激探查将在肿瘤囊体或其靠近脑干的出口区定位面神经。安全暴露面神经最可靠的方法是向外剥离肿瘤,并在其靠近脑干的神经根出口区域识别神经。

在桥小脑裂/缝的深度移除肿瘤可能需最大程度的牵拉小脑;变换显微镜视角和使用手持式吸引器间断动态牵拉,使神经结构上需要的持续牵拉力最小。手术的这个阶段,任何生命体征的变化,软膜的明显侵蚀,或面神经监测结果的不如预期,都可让术者调整他或她的手术策略,甚至考虑分期手术。

在沿着肿瘤囊体的上半部定位面神经之后,笔者在刺激探查引导下切除肿瘤的下半部分。 CN VI 神经可能粘附于巨大肿瘤。

 

随着肿瘤上极剥离,彻底暴露CN V 神经根入口区。这部分神经附着肿瘤; 精细的解剖将最小化术后三叉神经病变和由此产生的角膜反射消失的风险。

  

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图13、残余肿瘤的锐性分离技术和细致的瘤内减压将有助于肿瘤囊体的分离。沿着神经的长轴以0.07mA刺激神经,可以发现其在肿瘤囊体上的走行。轻轻牵拉肿瘤囊体,然后从肿瘤上剥离神经(顶图)。针对较大肿瘤患者,刺激探查之后,识别并切断 CN VIII神经(底图)。

  

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图14、吸引器使肿瘤囊体有轻微张力,同时谨慎的把神经从肿瘤囊体上剥离。 在中等体积肿瘤患者,保存CN VIII神经是可能的(顶图)。 严格的肿瘤减瘤和细致的止血,同时保留软膜平面,是有效VSs手术(底图)的标志。

 

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图15、进一步减瘤,同时面神经的走行更可清晰可辨。

出血很烦人,但应避免盲目双极电凝止血。 只要术野的清晰度足以维持显微解剖,一些轻微的渗出是可以忍受的。

手术到了这个阶段,笔者会休息一下,而笔者神经耳科的同事去切除 IAC内的肿瘤。

切除肿瘤的管内部

 

硬膜从岩骨上剥离以后,IAC的下壁钻至底部水平。

切除和磨除骨头时使用大量的冲洗液,以避免管内神经的热损伤。 一个大片的Telfa覆盖在桥脑小脑(CP)池中的脑血管结构和肿瘤,以防止骨屑溅入术区。

 

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图16、去顶的 IAC(来自Tew,van Loveren,Keller *的修改和重绘)。

最终,骨质去除后,可识别管内无肿瘤的CN VII / VIII复合体的远侧段。常常有气泡进入,在该阶段结束时应严密蜡封。

 

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图17、刺激器探针的尖端探查管内远端的和CN VIII 之前的CN VII 正常区段(来自Tew,van Loveren,Keller *的修改和重绘)。

  

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图18、肿瘤的管内部的减瘤及从内侧移除。通过定位再次明确面神经,将前庭神经切断以使肿瘤从管内中移出(来自Tew,van Loveren,Keller *的修改和重绘)。

面神经在耳门处脑池与管内段交汇点开始变得纤细,且与肿瘤粘连最密切。在脑池和面神经管平面,术者必须轻柔的使用锐性与钝性分离相结合的方法解剖,以避免面神经损伤。

在 IAC内移除肿瘤,并在内耳门处暴露面神经可提供有关内耳门处肿瘤囊体周围面神经转弯及其走行的重要解剖信息。这些信息可以估算面神经从已经明确的脑干附近出口区到内耳门区的走行。巨大肿瘤患者中,如果发现面神经非常纤细,那么解剖保存面神经的可能性不大。

尽量完整切除肿瘤。但是,如果肿瘤在内耳门附近与面神经粘连紧密,笔者会在面神经上遗留一小块肿瘤以保存面神经功能。残留的这一小块肿瘤术后可通过定期影像检查来观察随访,如果发现其生长,则行放疗。

主刀医生可以拿钝头刺激器作为解剖工具从残余肿瘤囊体上剥离神经。避免神经张力过大,尽可能锐性解剖。过度牵拉后可产生不可逆的神经剪切损伤。 

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图19、从神经上解剖分离肿瘤囊体。 面神经损伤之后需要增加刺激强度才能定位到神经。 这个发现意味着需避免进一步解剖神经和策划彻底的肿瘤次全切除。 如果CN VIII保存完整,则可保留迷路动脉。 CN VII上的蛛网膜保存完好(来自Tew,van Loveren,Keller *的修改和重绘)。

  

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图20、图示为切除之后的最终表现。 肿瘤周围的CN VII / VIII复合体的典型走行很清晰(来自Tew,van Loveren,Keller *的修改和重绘)。

肿瘤囊体前面有一些小动脉,更常见的是面神经附近的静脉。这些血管出血很烦人。轻柔的冲洗,用浸泡过凝血酶的棉片按压,和耐心是避免因激进电凝止血和吸引轻易造成神经损伤所必须的。

肿瘤完整切除或次全切除后,检查术区。面神经在脑干附近其出口区对0.07mA的刺激有反应是术后面神经功能能恢复较好的积极信号。

 

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图21、肿瘤的彻底的次全切除可保存面神经功能。 留下了内耳门处与神经紧密粘连的小块残余肿瘤(T)。

关颅

内耳门处的气房重新蜡封。严格止血之后,严密缝合硬膜,大量骨蜡封闭乳突气房。如果小脑肿胀明显,骨瓣可予以去除,行枕下减压和硬膜成形术。

其他注意事项

已描述了肿瘤囊体周围许多各种各样的面神经走行。 总结如下:

  

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图22、按照其发生率的顺序排列出了较大肿瘤和巨大肿瘤周围CN VII的各种移位模式。较大肿瘤患者中,由于CN VIII明显变细,导致其位置多变没有规律。

其他注意事项

越小的VSs切除的技术难度越小。

 

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图23、采用乳突后入路切除右侧 1.7cmVSs一例。注意肿瘤与CN VIII的关系(第二张图片)。 底部两张图片展示了肿瘤管内部和脑池内部的切除。 底图中从肿瘤囊体上彻底解剖出面神经。

 

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图24、展示面神经不同节段的解剖平面。顶图展示了脑干附近的较容易的解剖。中图展示了脑池段较难的解剖,底图展示了内耳门水平神经变细处繁杂的解剖。

术后注意事项

术后,在重症监护病房中监测患者的任何神经功能恶化,突发高血压或通气困难的迹象。提供适当的眼睛护理。三叉神经病变和面神经麻痹的合并出现,导致角膜溃疡风险较高,可采取适当的预防措施最小化角膜溃疡的风险。

如果出现吞咽困难或呼吸功能不全,早期经皮胃造瘘术和气管切开术很有必要,以避免吸入性肺炎和低氧血症。

最可怕的并发症是小脑出血和进行性脑水肿,导致脑干受压症状。避免小脑过度牵拉,沿蛛网膜和软膜细致的显微解剖,和及时控制术后高血压可降低这些不良事件发生率。

严密缝合硬膜降低假性脑膜膨出的发生率。如果出现脑脊液鼻漏,笔者请耳科同事行乳突切除术,并用脂肪移植物覆盖气房。换句话说,不再探查术腔。

听神经瘤手术主要的并发症是面神经麻痹,对患者在功能上和心理上都是打击,应通过彻底的次全切除术来避免。肿瘤的大小是术后出现面神经麻痹的主要预测因素。

尽管面神经的解剖保存,但仍有一些患者术后出现完全面神经麻痹。这些患者可以放心,因为部分恢复面神经功能是可能的。术后的最初几天,眼睛可覆盖保护性眼罩,滴入粘稠的滴眼液。此后不久,可眼睑下放置重金属和/或行睑缘缝合术。要求患者保护眼睛并佩戴防护眼镜。

推荐在面神经麻痹的进一步治疗之前,应给出至少6个月的预期治疗方案。如果永久性面神经麻痹很明确,建议在术后一年之后行舌下神经吻合术。如果手术结束时面神经解剖上不连续,可以考虑更早的行舌下神经吻合术。

 

如果计划分期手术,手术间期可以是2-4周,由患者第一次术后恢复情况决定。一些外科医生倡导更长的手术间期,以便颅神经和脑干更好的恢复。如果第一次术后存在面神经功能减弱,二期手术可以延迟,直到神经达到良好的功能恢复,因此二期手术时可通过刺激探查进行监测。

优点和缺点

  • 建议行肿瘤的彻底的次全切除,以避免术后面瘫。放疗对持续生长的残余肿瘤的疗效令人鼓舞。

  • 从内向外剥离肿瘤可最大程度保护面神经。

  • 手术效率可避免主刀医生的疲劳,改善术后。

 

Contributor: Andrew R. Conger, MD, MS

*Redrawn with permission from Tew JM, van Loveren HR, Keller JT. Atlas of Operative Microneurosurgery, WB Saunders, 2001. ©

DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch08.1

 

本章引用的一些材料包括在以下文章中:

Ansari SF, Terry C, Cohen-Gadol AA. Surgery for vestibular schwannomas: a systematic review of complications by approach. Neurosurg Focus. 2012;33:E14.

Kulwin CG, Cohen-Gadol AA. Technical nuances of resection of giant (> 5 cm) vestibular schwannomas: Pearls for success. Neurosurg Focus. 2012;33:E15.

原著作者: Aaron  Cohen    

编译者: 冯刚,北京大学首钢医院,神经外科,硕士。

审校:别小华,西安市红会医院功能神经外科,主任医师。

终审:张长远,河南省人民医院,神经外科。

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