虚拟手术验证-小骨窗直切口中侧裂入路壳核区血肿清除术

学习术式后虚拟现实验证。

中心医院 赵明媚

下面让我们，虚拟一个左侧壳核少量出血的病人。

下面明确壳核出血与侧裂的关系

1. 麻醉 全身静脉复合麻醉。
2. 体位  头向对侧偏 60°～ 70°，后仰 20°，头位高于胸部水平（图 2-1）。
3. 切口  翼点后方 1cm，以侧裂为中心，行长 6 ～ 7cm 的略弧形切口（图 2-2）。
4. 全层切开头皮，分离皮下组织和肌肉自动或者乳突牵开器牵开皮下组织和肌肉，分离肌肉可用低功率电刀进行，减少出血，尽量避免损伤颞浅动脉及其分支。
5. 骨窗骨窗后缘钻孔一枚，铣刀游离形成圆形骨窗，骨窗大小 3cm×3cm（图 2-3），如果术前影像学检查显示：侧裂形态复杂，可适当扩大骨窗。
6. 硬膜切开如骨窗边缘有渗血，悬吊 1 ～ 2 针。硬膜表面通常都会有脑膜中动脉前支通过，轻微烧灼后十字切开硬膜，用丝线牵拉固定。
7. 分离侧裂池分离侧裂的位置位于侧裂前升支后方（图 2-4），沿额叶的岛盖部切开侧裂池表层蛛网膜，可见脑脊液流出，逐步扩大蛛网膜分离范围，显微剪刀配合显微镊分离深部蛛网膜，直到暴露岛叶表面大脑中动脉 M2 段，此时可见肿胀的岛叶组织（图 2-4 至图 2-7）。
8. 岛叶切开及血肿清除先穿刺岛叶，深度一般 0.5 ～ 1cm 即可见到血肿，沿穿刺道进入，岛叶切口一般 0.5 ～ 1cm，不需要刻意扩大岛叶切口，暴露血肿腔即可，通过调整手术显微镜、患者体位和吸引器的方位， 并配合脑压板的使用可以完全满足扩大手术操作空间和完全清除血肿的需要。血肿清除完毕后，可见血肿与正常脑组织交界区白色的水肿脑组织（图 2-8 至图 2-10）。
9. 止血沿着血肿 – 正常脑组织界面，按一定顺序沿血肿腔四壁探查并清除残留血肿，粘连紧密的血块通常血肿壁会伴有少量渗血，一般不需要电凝止血，可用棉片压迫止血（图 2-11），观察无活动性出血后，将血压缓慢升高到 120 ～ 140 mmHg，再观察5min，如无活动性出血，血肿腔贴覆薄层明胶海绵或者 Surgical 防止血肿壁渗血（图 2-12）。一般术腔不需要放置引流管，如血肿破入脑室，术中开放脑室，可放置引流管引流脑脊液。如发现小动脉活动性出血，必须妥善止血后，方能关颅。
10. 缝合硬膜 如术中操作轻柔，对脑组织保护良好，术后可严密缝合硬膜，如硬膜张力较高，可取人工硬膜或者自体筋膜、肌肉修补（图2-13）。

   11. 复位骨瓣

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