CNS NEXUS 手术技巧专栏丨第三期:翼点入路

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原文网址:http://www.cns.org/nexus

译者:黄传平,中国人民解放军第421医院,神经外科,大病区主任,主任医师,博士。
1、 翼点入路是用途广泛的额颞入路,该入路去除蝶骨嵴,有助于深部结构的显露

2、 翼点入路用于显露:

l Willis环

l 蝶鞍及鞍旁

l 视神经、视交叉和终板

l 海绵窦

l 额下、额外侧和颞叶
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l 该入路可能在切口下方损伤腮腺内的面神经主干,或者面神经颞支,导致额纹消失

l 注意面神经的走行,由茎乳孔经腮腺后发出颞支

l 面神经颞支的三个分支,越过颧弓,在帽状腱膜下、颞深肌浅层向上走行

l 在颞上线,面神经颞支经骨膜外走向额肌后部

l 面神经颞支绝大多数分布于眶缘上2cm


l 用三点式头架(如mayfield头架)或其他头架固定头部

l 两头钉分别位于同侧乳突和枕部,单头钉位于对侧前额或者颞上线

l 颧骨额突位于最高点(箭头所示)

l 轻度后仰使额叶随重力后坠

标记皮肤切口

l 颧弓处切口位于耳屏前1cm

l 切口弧形向上到达中线

l 切口不能太靠前,否则可能损伤面神经额支

肌肉和皮瓣一起掀开

l 10号刀片切开头皮

l 圆刀或单极电刀直接切开颞肌至颅骨

l 从近颧弓处开始向上从骨膜下剥离,形成肌皮瓣

l 或者皮瓣和颞肌分开:筋膜间或筋膜下剥离,保护含有面神经额支的脂肪垫

l 为了保护硬脑膜,一般尽可能多钻些孔

l 关键孔

l 颞骨鳞部

l 颞上线后部

l 插入弯剥离器或脑膜剥离子游离硬脑膜

l 铣刀铣开相邻骨孔

l 骨膜剥离器掀起骨瓣

l 向下磨除蝶骨嵴

l 更好地显露Willis环

l 为翼点入路提供最佳暴露的必要保证

l 硬膜周边悬吊

l 以翼点为底半圆形剪开硬膜

l 损伤面神经颞支:在肌皮瓣/筋膜间/筋膜下操作期间细心操作,并熟悉解剖

l 脑脊液漏/感染

技术要点

l 通过外侧裂和Willis环治疗动脉瘤、肿瘤等

l 与各种眶颧弓入路相比,向上视角有限

l 可根据需要调整头部旋转和后仰角度

l 切口不宜离耳屏太远以防损伤面神经额支,为了保护颞浅动脉也不应小于1cm

l 沿翼点切除蝶骨嵴,蝶骨嵴留下越少,Willis环暴露的角度越好

l 颞浅动脉顶支要保护好,必要时可以用于搭桥

l 神经导航有助于手术规划和术中导引

讨论

l 翼点入路是神经外科应用极为广泛的手术入路

l 由于肌肉下剥离既快又方便,而且还能保护面神经,是翼点入路中非常好的一种方法。然而与筋膜间或筋膜下相比,此时的肌肉块在下外侧方会占据手术空间

l 紧密缝合颞肌瓣可能堵住和减少颅骨表面缺损

l 可以根据需要调整入路

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